Миома матки

Миома матки (лечение миомы матки)

Миома матки - доброкачественное образование из мышечной и соединительной ткани матки. Располагаться узлы миомы могут  в теле матки, что составляет до 95% вариантов расположения, в шейке и в области связочного аппарата матки. Миома матки не всегда проявляется клинически, образование и рост узлов миомы, даже их злокачественное перерождение могут происходить скрыто. Проявляться миома матки может болями в нижних отделах живота, кровотечениями, сдавливанием соседних органов с нарушением их функции, бесплодием, невынашиванием беременности (всё это - признаки миомы).

При вышеперечисленных жалобах, анемии, а также больших размерах и быстром росте опухоли пациентке показано оперативное лечение. Лечение миомы матки без операции возможно при небольших размерах узлов (до 2 см) и отсутствии вышеперечисленных жалоб.

Миома матки и беременность - проблема, с которой часто приходится сталкиваться акушеру-гинекологу; считается, что при наличии межмышечных узлов до 3 см в диаметре возможено благополучное течение беременности и родов.

Любая возможная операция при миоме матки может выполняться лапароскопическим доступом, т.е. как лапароскопическая операция -  экстирпация матки (удаление всего органа вместе с шейкой), надвлагалищная ампутация матки (удаление изменённой матки без шейки), консервативная миомэктомия (органосохраняющая операция-удаление узла с сохранением органа). Объем оперативного вмешательства определяется многими факторами (возраст, желание иметь детей, состояние шейки матки и эндометрия и т.д.), которые уточняются при консультации и осмотре пациентки. При выявлении сопутствующих заболеваний яичников или маточных труб необходимо выполнить хирургическую коррекцию имеющейся патологии (смотрите телепрограмму «Здоровье с Еленой Малышевой»).

По мнению ведущих гинекологов, сохранение матки как органа важно не только для пациенток, планирующих беременность, но и для женщин, желающих сохранить менструальную функцию. В связи с этим, при выполнении операций по поводу миомы матки я всегда стараюсь (если это возможно, при отсутствии абсолютных противопоказаний) сохранить матку.

Преимущества лапароскопической миомэктомии в сравнении с "открытыми" операциями очевидны: уменьшение травматичности операции (вместо разреза передней брюшной стенки - 3 прокола 5 - 10 мм), снижение риска образования спаек в послеоперационном периоде, более быстрый период послеоперационной реабилитации, косметический эффект. Но при этом лапароскопические операции, как правило, выполняются пациенткам с размерами узлов 2 - 4 см и поверхностным их расположением (субсерозным).

При технически "трудных" узлах миомы матки - например, расположенными в области перешейка, по задней стенке или большими по размеру (от 6 до 12 см) женщинам предлагается открытая (лапаротомная) операция. Это связано с хорошим кровоснабжением миом и возможном сильном кровотечении при выделении их из матки. Подобное осложнение нередко сопровождается переливанием крови во время операции. По этой причине лапароскопические миомэктомии (при больших узлах) часто проходят с большей кровопотерей, чем "открытые", длятся дольше и связаны с достаточно высоким риском конверсии (перехода на "открытую" операцию). В таких условиях шов на стенке матки при лапароскопии хирург формирует менее надёжный, чем при "открытой" операции.

Я, как и многие хирурги, активно искал пути решения данной проблемы. Итогом 15-летней работы в этом направлении стала методика, позволяющая, на наш взгляд, успешно решать все вышеописанные проблемы, проводить операции при больших и сложных миомах, без кровопотери, с надежным сшиванием стенки матки, а также отсутствием спаек в области малого таза в послеоперационном периоде, что очень важно для сохранения способности пациентки к зачатию, течения беременности и последующих родов.

Суть этого метода заключается в следующем.

На первом этапе я выполняю лапароскопию и после выделения маточных сосудов, мягкими сосудистыми атравматичными зажимами временно перекрываю в них кровоток.   Вторым этапом выполняю удаление узлов миомы матки. Операционное поле в таких условиях абсолютно "сухое", хорошо видна граница узла и здоровой ткани, видно также все слои стенки матки, то есть нет риска вскрыть полость матки, "провалиться" в неё.

При выделении узла, применяю современные ультразвуковые  ножницы, что минимально травмирует окружающую здоровую ткань стенки матки и улучшает процессы заживления в зоне вмешательства.

На третьем этапе – выполняю ушивание стенки матки синтетической рассасывающейся нитью на атравматичной игле, сопоставляя послойно все мышечные слои, хорошая визуализация операционного поля этому способствует.  

На четвертом этапе  я обязательно использую современные противоспаечные барьеры, которые значительно снижают риск образования спаек в области малого таза, что необходимо для сохранения фертильности и последующих родов.

На пятом этапе –  мягкие зажимы снимаются с артерий, кровоток в матке полностью восстанавливается.

Таким образом, подводя итог вышесказанному, нужно отметить дополнительные преимущества новой методики "бескровной" миомэктомии:

- операция проводится без кровопотери, что позволяет выделить узел миомы матки с минимальной травмой для окружающих тканей без риска вскрытия полости матки;
 - в условиях хорошей визуализации надёжно ушивается рана на матке, что необходимо для последующей беременности и родов.

Эту методику я предлагаю всем женщинам, нуждающимся в миомэктомии, но особенно она показана  пациенткам:

- планирующим беременность;
- с технически "трудными" узлами на матке (перешеечное расположение узла, узел по задней стенке матки, центрипетальнорастущие узлы, большие размеры узла - более 6 см);
- с множественными узлами;
- с анемией.

В том случае, если узел миомы расположен в подслизистом слое, т.е. растёт в сторону полости матки, и не доступен при лапароскопии, необходимо выполнить гистерорезектоскопическое удаление узла (под эндовидеоскопическим контролем через полость матки). При сочетании субсерозных, интрестициальных и подслизистых миом  для сохранения матки  возможно одновременное удаление узлов лапароскопическим и гистерорезектоскопическим способами. В этих ситуациях может потребоваться назначение гормонов до операции и в послеоперационном периоде.

Мною выполнено около 1000 малоинвазивных оперативных вмешательств на матке при миоме, результаты которых обобщены в монографии "Лапароскопические операции в гинекологии".

На коже живота после лапароскопической операции остаются 3 разреза длиной 5 - 10 мм. Пациенты в первые сутки встают с постели и принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 1 - 5 день, в зависимости от ситуации.

После консервативной миомэктомии, как правило, назначается гормональная терапия на 3 - 6 месяцев для улучшения  процессов заживления рубца на матке. Необходимо динамическое наблюдение гинеколога - осмотр, УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев. Беременность возможна через 6 - 9 месяцев.

Роды возможны  как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения.

После лапароскопических операций с удалением матки полное восстановление трудоспособности во многом обусловлено наличием сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение), а также тяжестью анемии до операции, и обычно соответствует 12 - 21-му дню после операции.

Половая жизнь возможна через месяц после операции. Если пациентка не считает нужным сообщить мужу об объеме перенесенной операции, то определить степень анатомических изменений в организме женщины он не сможет.

Отсутствие матки не вызывает дисгармонии в половой жизни супругов и не вызывает снижение полового влечения и сексуального удовлетворения у женщины. Единственным проявлением отсутствия матки будет отсутствие менструаций (и возможность беременности). Удаление матки не влияет на приближение и выраженность симптомов климактерического периода, так как матка не вырабатывает половые гормоны, а является органом-мишенью для них